Логин
Пароль
вход
  Запомнить
Забыли пароль? Регистрация

Практика

Оценка семейных отношений. Семейные психотерапевты структурного направления полагают, что оценивание семейных отношений неотделимо от вмешательства. Вместо того чтобы использовать диагностический инструментарий и проводить предварительные интервью (Aponte & Van Deusen, 1981), процесс оценивания интегрирован с психотерапией. Оценка паттернов взаимодействия в семье происходит по мере того, как психотерапевт формирует терапевтическую систему.

Оценивая семейные отношения, психотерапевт пытается расширить концептуализацию проблемы. Семья склонна рассматривать проблему очень узко, сводя ее к алкоголизму или неуправляемому поведению ребенка. Члены семьи надеются, что психотерапевт избавит от симптома одного из них, идентифицированного пациента, не затрагивая паттерны взаимодействия в семье (Minuchin, 1974). Сторонники структурного направления, однако, склонны рассматривать идентифицированного пациента как свидетельство дисфункциональное семейной системы. С. Минухин (Minuchin, 1974, р. 130) выделяет шесть основных аспектов оценки семейного взаимодействия. Он рекомендует психотерапевтам:

1. Обращать внимание на семейную структуру, излюбленные паттерны семейного взаимодействия и искать их возможные альтернативы.

2. Оценивать гибкость системы и ее способность к совершенствованию, о чем позволяет судить перестройка существующих альянсов, коалиций и подсистем в ответ на изменение обстоятельств.

3. Исследовать резонанс семейной системы, ее чувствительность к действиям отдельных членов. Семьи располагаются где-то между двумя полюсами, на одном из которых условно находится вмешивающееся поведение с чрезмерной чувствительностью к действиям отдельных членов и заниженным порогом активации механизмов поддержания гомеостаза. На другом полюсе находятся разобщенные семьи с чрезмерно низкой чувствительностью к действиям отдельных членов и завышенным порогом активации механизмов поддержания гомеостаза.

4. Анализировать условия жизни семьи, определить источники поддержки и стресса.

5. Оценивать успешность прохождения семьей текущего этапа жизненного цикла и выполнение соответствующих этапу задач развития.

6. Исследовать способы использования симптомов идентифицированного пациента для поддержания желательных семье паттернов взаимодействия.

Психотерапевт оценивает семейное взаимодействие путем наблюдения за различными видами поведения. Ценную информацию можно получить, анализируя интонацию голоса, выражение лица, зрительный контакт с остальными членами семьи. Психотерапевту следует быть бдительным к тому, что кто-то из членов семьи мешает говорить другому, и в каких ситуациях это происходит. Кроме того, психотерапевт может поинтересоваться мнением остальных членов семьи относительно проблемы. На основании всей полученной информации выдвигается гипотеза о сути семейной проблемы и лежащей в ее основе структуре системы.

Цели психотерапии. Выбор целей в структурной семейной психотерапии основывается на выдвинутой гипотезе о сущности проблемы и соответствующей структуре системы (Aponte & Van Deusen, 1981). Психотерапевт осуществляет непосредственное вмешательство с целью изменения паттернов взаимодействия в семье, а следовательно, и устранения усугубляющих проблему поведенческих последовательностей. Таким образом, целью структурной психотерапии является изменение паттернов трансакций. Эта цель является ближайшей и перспективной одновременно, определяя содержание психотерапевтической интервенции.

Техника вмешательства. С позиций системного и структурного подходов психотерапевт не может не осуществить вмешательство. Первый телефонный звонок с просьбой о консультации означает, что отныне семья вступает во взаимодействие с психотерапевтом. Некоторые действия направлены на получение информации о сути проблемы, другие служат для того, чтобы обеспечить принятие психотерапевта семьей, а третьи непосредственно нацелены на перестройку семейной структуры. Все техники структурной семейной терапии ориентированы одновременно на идентификацию проблемы и на изменение структуры.

Техника структурной семейной психотерапии в своей основе содержит усилия психотерапевта, направленные на то, чтобы стать частью семейной системы. Таким образом, психотерапевт и семья объединяются для создания новой временной системы, известной как терапевтическая система. Следовательно, техника начинается с присоединения (Minuchin, 1974) к семейной системе для того, чтобы стать «внутрисистемным» катализатором терапевтических изменений. С. Минухин (Minuchin, 1974) так писал о важности как можно более раннего присоединения к семейной системе:

Семья достигает успеха лишь в том случае, когда психотерапевту удалось проникнуть в систему наиболее подходящим в каждом конкретном случае способом. Ему следует приспособиться к семье, осуществляя вмешательство приемлемым для данной семьи образом. ... Однако его цели, тактика и «военные хитрости» полностью определяются процессом присоединения. Необходимыми для данного ключевыми навыками являются аккомодация (accommodation), отслеживание (tracking) и мимесис (mimesis) (Minuchin, 1974).

Аккомодация - это техника присоединения к семье путем подражания стилю и особенностям поведения членов семьи. Она имеет две основных составляющих. Во-первых, психотерапевт предпринимает определенные усилия с тем, чтобы приспособиться к стилю поведения, принятому в семейной системе. Такая адаптация предполагает наличие широкого поведенческого репертуара. Психотерапевт должен следить за использованием членами семьи метафор и семантических оборотов, не упуская из виду содержания сказанного. Крайне важно, чтобы психотерапевт был готов лично испытать эмоциональное воздействие семейных трансакций.

Завоевать внимание семьи удается благодаря модификации собственного поведения, но последующие переживания необходимо концептуально организовать. Об успешной аккомодации свидетельствует готовность каждого члена семьи поделиться с психотерапевтом своими переживаниями. Возможно, при этом никаких реальных перемен в семье не произойдет; однако члены семьи должны уйти с желанием продолжить работу с этим психотерапевтом.

Вторым компонентом техники аккомодации является признание и уважение существующей семейной структуры. Поначалу психотерапевт играет по правилам семьи до тех пор, пока не удастся исподволь ввести новые. Один из способов аккомодации к семейным правилам - обращаться к членам семьи через добровольного посредника из их числа. В каждой семье вырабатываются собственные, уникальные способы такого взаимодействия.

Все попытки психотерапевта осуществить вмешательство, прежде чем будет создана терапевтическая система, будут отвергнуты семьей. Проблемы неизбежны и в том случае, когда психотерапевт неверно понимает смысл аккомодации, путая ее с общительностью и приветливостью. Присоединиться не значит быть особенно сговорчивым или дружелюбно настроенным; это значит быть вместе с семьей.

Отслеживание семейной коммуникации напоминает техники отношений, заимствованные из клиент-центрированной психотерапии (Rogers, 1961). Нерегламентированные вопросы, отзеркаливание содержания разговора и эмоций вкупе с предупредительным поведением помогают психотерапевту наладить контакт с семьей. Более сложные техники отслеживания подразумевают умение «слушать третьим ухом».

При этом психотерапевт реагирует на такие мысли и чувства, на которые не удается ответить самим членам семьи. Иногда описание паттернов коммуникации облегчается при использовании метафор. Отслеживание, как одна из форм аккомодации, эффективно лишь в том случае, когда психотерапевт настраивается на язык семьи, вместо того чтобы навязывать свой собственный.

Мимесис по-гречески означает «подражание» или «копирование». С. Минухин (Minuchin, 1974) пользуется этим термином для обозначения аспектов техники присоединения, связанных с необходимостью для психотерапевта перенять стиль, настроение, позу членов семьи. Если психотерапевт снимает галстук и пиджак при работе с семьей с низким социально-экономическим статусом, это значит, что он использует мимесис.

Кроме того, психотерапевт может поделиться с членами семьи личными переживаниями по поводу аналогичной собственной проблемы. Опытные психотерапевты структурного направления пользуются имитацией по большей части без особого умысла, просто руководствуясь естественным стремлением присоединиться к семейной системе.

Вместе с тем психотерапевт может использовать мимесис при взаимодействии лишь с одним из членов семьи (например, принимая ту же позу), чтобы к нему подстроиться. Как правило, в этом случае его цель состоит в создании временной коалиции с этим членом семьи для изменения расстановки сил. Мимесис значительно облегчает эту задачу, поскольку на невербальном уровне соответствует сообщению: «Мы очень похожи».

В структурной семейной психотерапии аккомодация одновременно является вмешательством, а вмешательство нельзя осуществить без аккомодации. Все психотерапевты стараются проявлять по отношению к клиентам теплоту, участие и заинтересованность, однако ни одна другая теория не придает этому такого большого значения. Благодаря такому подходу в процессе обучения семейных психотерапевтов структурного направления уделяется много внимания привитию навыков создания терапевтической системы.

Фокусирование означает выбор из обширной информации, предоставленной семьей, определенных аспектов, требующих исследования. Технику фокусирования можно понять по аналогии с фотографией. Психотерапевт не пытается следить за содержанием разговора, вместо этого фокусирует внимание на теме, к которой разговор постоянно возвращается. Выбор темы больше зависит от того, что демонстрирует семья на процессуальном, а не на содержательном уровне.

В психотерапии гибкое фокусирование позволяет психотерапевту наблюдать за содержанием разговора с семьей (широкий фокус), одновременно отслеживая паттерны взаимодействия между участниками, - отражение структуры семьи (узкий фокус). Фокусирование на определенной теме является одним из способов изменения взглядов семьи на свои проблемы и отыскания альтернативных паттернов взаимодействия.

Разыгрывание паттернов взаимодействия (enactment) имеет место в том случае, когда психотерапевт занимает позицию наблюдателя и поручает семье воспроизвести типичную ситуацию, вместо того чтобы ее описывать. Психотерапевт может предложить членам семьи «обсудить между собой проблему» или «продолжить вчерашний спор». Инструкции могут быть и более четкими, например: «Скажите сыну, что ему надо сделать».

Воспроизведение паттернов взаимодействия помогает децентрализовать позицию психотерапевта и улучшает понимание между членами семьи. Психотерапевт получает возможность наблюдать за тем, как семья разрешает конфликт, оказывает взаимную поддержку, организует коалиции и альянсы (Minuchin, 1974).

С. Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981) описывают три этапа применения техники разыгрывания паттернов взаимодействия:

На первом этапе психотерапевт наблюдает спонтанные трансакции между членами семьи и принимает решение сделать акцент на тех или иных дисфункциональных аспектах. Первый этап основывается на впечатлениях психотерапевта от общения с семьей, как правило, в ходе аккомодации. Сидя рядом с членами семьи и пытаясь проникнуть в систему, психотерапевт испытывает на себе действие многочисленных сил, регулирующих семейное взаимодействие. Чуткость и восприимчивость дают ключи к пониманию возможной дисфункции.

На втором этапе психотерапевт фокусируется на выявленной в ходе первого этапа сфере дисфункционального взаимодействия и выдвигает рабочую гипотезу. Например, собираясь исследовать структуру родительской подсистемы, консультант фокусируется на дурном поведении одного из детей, предлагая родителям заставить его вести себя, как следует. Вместо того чтобы рассуждать о проблемах, семья демонстрирует их прямо на сессии.

Помогая психотерапевту идентифицировать проблему, или установить диагноз, эта техника дает членам семьи новый опыт, позволяет сделать первый шаг на пути к изменению. Если раньше, до применения этой техники, семья связывала все проблемы с поведением кого-то одного, а члены семьи охотнее говорили друг о друге, чем общались между собой, то теперь они получили возможность по-новому, гораздо шире, взглянуть на проблему.

На третьем этапе уже намечается отчетливый переход к структурным изменениям, на что указывали С. Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981). На третьем этапе психотерапевт предлагает альтернативные способы взаимодействия. Психотерапевт вновь вступает во взаимодействие с семьей, каким-либо способом сигнализируя о происходящем в зависимости от поставленной цели. Психотерапевту может потребоваться повысить интенсивность воздействия за счет увеличения продолжительности взаимодействия или ограничить участие некоторых членов семьи путем разметки границ (boundary marking).

В определенных условиях приходится объединяться с одним из членов семьи для расшатывания семейной системы (unbalancing). Иногда для перестройки мировоззрения членов семьи требуется сделать акцент на их комплементарности или изменить формулировку их стойкого убеждения. Все эти техники составляют суть третьего этапа разыгрывания паттернов взаимодействия, предлагая альтернативные способы общения с семьей. Далее дается более подробное их описание.

Интенсивность воздействия. Термин интенсивность воздействия отражает усилия психотерапевта по оказанию значимого влияния на семью. Семейные системы обладают встроенными механизмами поддержания стабильности, действие которых направлено на снижение тревоги посредством поглощения или отражения внешних воздействий. Эти защитные механизмы становятся дисфункциональными лишь при условии, что границы системы непроницаемы и необходимая для изменения структуры информация от них отражается, а также в том случае, когда внешние границы семьи чрезмерно проницаемы и безопасность достигается за счет границ каждого отдельного члена.

В любом случае семья имеет низкий порог тревожности и будет пытаться смягчить сообщение психотерапевта, встраивая его в уже существующие паттерны реагирования. (В данном контексте аккомодацию можно рассматривать как попытку психотерапевта передать системе новую информацию в такой форме, чтобы она могла быть легко переработана уже существующими в семье паттернами реагирования.)

Сторонники структурного направления подчеркивают, что одного того, что психотерапевт хочет донести информацию до членов семьи, недостаточно. Даже если члены семьи услышали адресованное им сообщение и с готовностью на него откликнулись, терапевтического изменения, возможно, так и не удастся достичь. В связи с этим в структурной семейной психотерапии особое внимание уделяется поиску способов увеличения интенсивности воздействия.

Этого можно достичь, расширяя диапазон возможных вариантов реагирования, в том числе выходя за пределы общепринятых норм поведения. Броские эффекты, хронометраж и увеличение интенсивности воздействия - все это сопряжено с напряжением участников, и психотерапевту следует умело пользоваться этими приемами. С. Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981) выделяют несколько техник для увеличения интенсивности воздействия, в том числе:

  1. Простой повтор сообщения
  2. Повторение сообщения в сходных между собой ситуациях
  3. Варьирование продолжительности того или иного взаимодействия
  4. Изменение дистанции между взаимодействующими людьми
  5. Невовлеченность в семейную систему.

Эти техники могут применяться как для оценки отношений, так и для поощрения терапевтических изменений. Простое повторение сообщения способствует увеличению интенсивности воздействия за счет того, что психотерапевт все время возвращается к одной и той же теме, не давая семьи проигнорировать его сообщение. Повторение используется и в тех случаях, когда требуется увеличить интенсивность воздействия: сообщения, на первый взгляд различные, в действительности направлены на достижение одного и того же структурного изменения.

Так, если родитель чрезмерно опекает ребенка-подростка, ему могут предложить:

  1. Не будить ребенка утром, позволив ему просыпаться самостоятельно
  2. Разрешить идти в школу пешком, если он опоздает на автобус
  3. Перестать следить за тем, как он выполняет домашние задания
  4. Дать ему карманные деньги для траты по своему усмотрению.

Эти рекомендации могут показаться разнонаправленными, однако по сути дела все они вызывают одно структурное изменение - развития у подростка чувства ответственности.

Психотерапевт может усилить воздействие во время сессии, поощряя членов семьи к увеличению продолжительности взаимного общения и выходу за привычные для семьи пределы. Эта техника подталкивает участников к переходу через определенный порог, за которым самоконтроль уже не действует, и выходу на опасную территорию. Иногда такой прием позволяет спровоцировать диагностически значимый конфликт или же, напротив, выявить дополнительные ресурсы семьи, такие как нежность и забота. В любом случае члены семьи начинают вести себя по-новому, открывая альтернативные способы взаимодействия.

Увеличению интенсивности воздействия могут способствовать манипуляции с физическим пространством. Придвигаясь ближе или помещая двух членов семьи рядом, психотерапевт учитывает взаимосвязь между изменением личных границ и соответствующим эмоциональным откликом. Поскольку члены семьи в течение жизни привыкли поддерживать «нормальную» дистанцию между собой, ее уменьшение сразу же вызывает напряжение. Провокация напряжения в сочетании с терапевтическим сообщением позволяет значительно увеличить интенсивность воздействия на членов семьи.

И наконец, увеличению интенсивности воздействия способствует поведение психотерапевта, не соответствующее ожиданиям членов семьи. Эта техника угадывается во многих действиях психотерапевтов структурного направления. Например, в одном случае психотерапевт уже при первом телефонном разговоре будет настаивать на присутствии всех членов семьи, несмотря на приводимые веские доводы в оправдание их отсутствия. В другом случае он может выглядеть сконфуженным, когда члены семьи предлагают ему выступить в роли эксперта.

Расшатывание семейной системы. Термин расшатывание семейной системы применяется в структурной семейной психотерапии для описания действий психотерапевта, направленных на изменение расстановки сил в подсистеме или между подсистемами. В частности, психотерапевт использует техники расшатывания для того, чтобы объединиться с тем членом семьи, позиция которого особенно слаба.

Своим обращением за помощью семья дает психотерапевту власть (или влияние), а тот уже использует ее в терапевтических целях. Единственным исключением, когда такой власти психотерапевт не имеет, является принудительное направление семьи к психотерапевту, например, по решению суда. Как правило, передавая власть над собой в руки психотерапевта, члены семьи не готовы ощутить на себе лично ее тяжесть (то есть предполагается, что измениться предстоит лишь «больному» члену семьи).

Расшатывание семейной системы возможно за счет:

  1. Присоединения
  2. Попеременной поддержки
  3. Лишения члена семьи своего внимании и поддержки

Последний прием достаточно действен, поскольку затрагивает потребность в принадлежности исключенного из взаимодействия с психотерапевтом члена семьи. Отстраненный, находящийся в оппозиции или пытающийся контролировать ситуацию член семьи может вступить в борьбу с психотерапевтом за свое место в семье. Поскольку психотерапевт управляет взаимодействием, он определяет, на каких условиях этот член семьи будет допущен в систему; то есть платой за возвращение может быть участие во взаимодействии или терпимость к другим членам семьи, в общем, все, что способствует улучшению структуры.

Комплементарность. Зачастую полезно бывает дать членам семьи понять, что все они взаимосвязаны между собой, то есть действия одного дополняются действиями другого. Такая взаимосвязь в структурной психотерапии получила название комплементарности.

Перестройка реальности. Перестройка реальности начинается с момента, когда психотерапевт по-новому интерпретирует семейные отношения. Часто семья уделяет чрезмерно много внимания своей проблеме просто потому, что видит ее однобоко. Полезность перестройки реальности убедительно доказывается примером из истории.

Структурная семейная психотерапия фокусируется на техниках перестройки, или рефрейминга, взглядов на реальность, отдавая при этом должное лежащей в их основе структуре.

Еще один способ реконструкции реальности - приписать недостатку значение силы. Исследование сильных сторон семьи не сводится к одному психотерапевтическому приему. Акцентирование сильных сторон является основной техникой структурной семейной психотерапии и базируется на положении о том, что при благоприятных условиях семья обладает внутренними предпосылками к развитию.

Это оптимистическое положение является непременной составляющей всех техник структурной психотерапии, преследующих цель создания «терапевтической реальности». Психотерапевт, который находит и подчеркивает сильные стороны идентифицированного пациента или увеличивает интенсивность воздействия, убеждая супругов продолжить спор вплоть до разрешения конфликта, вселяет в членов семьи оптимизм и уверенность в собственных силах.

Эффективность структурной семейной психотерапии

Имеется опыт применения структурной семейной психотерапии в отношении семей четырех клинических типов: семей с низким социально-экономическим статусом (Minuchin, 1974), семей с психосоматическими симптомами (Minuchin, Rosman, & Baker, 1978), алкоголических семей (Davis, Stern, & Van Deusen, 1977), а также семей наркоманов (Stanton & Todd, 1979; Szapocznik, Kurtines, Foote, Perez-Vidal, & Hervis, 1983). В этих исследованиях делался акцент на проявлениях дисфункции или на результате вмешательства.

Есть веские доказательства в пользу эффективности структурной семейной психотерапии в отношении детей с психосоматическими проявлениями и взрослых, испытывающих пристрастие к психоактивным веществам. С. Минухин с сотрудниками (Minuchin et al., 1978) обнаружил, что конфликтная ситуация в семье может привести к развитию кетоацидоза у детей с психосоматическими проявлениями.

Авторы в эксперименте показали, что родители детей с психосоматическими симптомами более склонны разряжать напряжение на детях, по сравнению с родителями здоровых детей и детей с нарушениями поведения. Можно говорить о том, что дети с психосоматическими заболеваниями ценой своего здоровья помогают снять напряженность в отношениях между родителями, поскольку конфликтная ситуация в семье вызывает повышение содержания у них в крови жирных кислот.

Эффективность структурной семейной психотерапии при работе с семьями героиновых наркоманов (Stanton & Todd, 1979) являет собой наглядный пример единства теории и практической работы (Piercy, Sprenkle, & Associates, 1986). В исследовании с надежным контролем Дюк Стэнтон с сотрудниками обнаружил, что структурная семейная психотерапия связана с уменьшением выраженности симптомов у наркоманов и их семей в условиях индивидуального вмешательства и в группе с применением плацебо. Более того, эти изменения сохранялись на протяжении от 6 до 12 месяцев.

 

 

наверх