Краткосрочная мультимодальная психотерапия

Как пишет Лазарус, по своей сути все мы - биологические организмы (нейро-психологические и биохимические существа), которые:

1. Ведут себя определенным образом (действуют и реагируют)
2. Проявляют эмоции (испытывают эмоциональные состояния)
3. Ощущают (реагируют на тактильные, обонятельные, вкусовые, визуальные и слуховые стимулы)
4. Представляют (вызывают в воображении картинки, звуки и другие ощущения)
5. Думают (вырабатывают убеждения, мнения, ценности и установки)
6. Взаимодействуют с другими людьми (получают удовольствие или страдают от общения с другими людьми)

Если взять эти шесть отдельных, но взаимосвязанных измерений или модальностей, такие как поведение (Behavior), эмоции (Affect), ощущения (Sensation), представления (Imagery), когниции (Cognition) и межличностные отношения (Interpersonal) и добавить седьмую - лекарственная и другие зависимости (Drugs/Biology) - из начальных букв получается подходящий акроним BASIC I.D. (основной Ид).

Многие психотерапевтические методы используют три модальности: эмоции (Affect), поведение (Behavior), познание (Cognition) - ABC. Мультимодальный подход предоставляет врачам комплексный шаблон, который дает им возможность акцентировать внимание на основных проблемах, требующих решения. Отделяя ощущения от эмоций, различая представления и когниции, исследуя и индивидуальное, и межличностное поведение и отмечая биологический субстрат, мультимодальная ориентация является наиболее перспективной. Оценивая BASIC I.D. клиента, она пытается «испробовать все средства».

Как правило, результатом диагностического обследования являются отдельные выводы и психотерапевтические мероприятия, направленные на коррекцию нарушений в каждой из перечисленных сфер. Положительный опыт мультимодальной паихотерапии Лазаруса отмечен при лечении сексуальных нарушений, депрессивных состояний, фобий, психосоматических расстройств, нарушений поведения у детей. Данная психотерапия противопоказана в случаях, когда столь интенсивное обследование приводит к перегрузке пациента, а также когда требуется узкоспециализированное воздействие.

Элементы быстрой и одновременно полной оценки предполагают ответ на следующий ряд вопросов

В: Поведение (Behavior)

Что мешает человеку почувствовать себя счастливым и реализовать свой потенциал (саморазрушающие действия, неадаптивное поведение)? Что необходимо клиенту увеличить или уменьшить? Что ему следует прекратить делать, а что стоит начать делать?

А: Эмоции (Affect)

Какие эмоции (аффективные реакции) доминируют? С какими эмоциями мы имеем дело: с гневом, беспокойством, депрессией или с их комбинацией, и в какой степени они выражены (например, раздражение в сравнении с яростью; печаль в сравнении с глубокой меланхолией)? Что, вероятнее всего, вызывает эти негативные эмоции - определенные когниции, представления, межличностные конфликты? Как человек реагирует (ведет себя), когда испытывает определенные эмоции? Важно найти взаимосвязь между процессами -как влияет поведение на эмоции человека и наоборот? Как это влияет на другие модальности?

S: Ощущения (Sensation)

Есть ли особые сенсорные жалобы (например, напряжение, хронические боли, тремор)? Какие чувства, мысли и действия приводят к этим негативным ощущениям? О каких позитивных ощущениях (например, визуальных, слуховых, тактильных, обонятельных, вкусовых удовольствиях) сообщает человек? Здесь же следует анализировать индивида как чувственное и сексуальное существо. Поскольку на это существует спрос, то увеличение или развитие эротического удовлетворения является распространенной терапевтической целью (Rosen and Leiblum, 1995).

I: Представления (Imagery)

Какие фантазии и образы доминируют? Какой «Я-образ» сложился у человека? Существуют ли особые представления об успехе и неудаче? Есть ли негативные или навязчивые образы (например, воспоминания о печальных травмирующих событиях)? Как эти представления связаны с особенностями образа мышления, поведения, эмоционального реагирования и т. д.?

С: Когниции (Cognition)

Можем ли мы определить главные установки, ценности, убелодения, мысли индивида? Какие «должен», «обязан», «следует» доминируют у человека? Есть ли определенные дисфункциональные убеждения или иррациональные идеи? Можем ли мы обнаружить какие-либо неблагоприятные автоматические мысли, которые мешают нормальному функционированию?

I: Межличностные отношения (Interpersonal)

Кто относится к значимым людям в жизни человека? Что он или она хочет, желает и получает от них; и что он или она, в свою очередь, дает им и делает для них? Какие отношения приносят ей или ему особое удовольствие или причиняют боль?

D: Лекарственная и другие зависимости (Drugs/Biology)

Здоров ли человек физически и психически? Есть ли какие-либо медицинские жалобы или проблемы? Какие особенности имеются в отношении диеты, веса, сна, тренировок и употребления алкоголя и наркотиков?

Чтобы составить более полную картину имеющихся проблем, большинству клиентов предлагают заполнить Мультимодальный опросник жизненной истории (Lazarus and Lazarus, 1991). Этот 15-страничный опросник облегчает терапию, потому что он:

1. Поощряет клиентов фокусировать свое внимание на характерных проблемах, их причинах и возможных решениях
2. Отмечает главные жизненные события в прошлом, показывает проблемы и указывает соответствующие даты
3. Дает представление относительно стиля клиента и его ожиданий от лечения

Этот опросник дается клиенту в качестве домашнего задания, обычно после первого сеанса. Маловероятно, что клиенты с серьезными проблемами (например, хронические вруны, лица в глубокой депрессии, сильно возбужденные индивиды) заполнят его, но большинство психиатрических амбулаторных больных, которые достаточно образованны, найдут это задание полезным для ускорения рутинного пересказа жизненной истории, быстрого предоставления терапевту анализа BASIC I.D. и выработки жизнеспособного плана лечения.

При получении мультимодальной оценки BASIC I.D. напоминает, нужно рассмотреть каждую из семи модальностей и их взаимную зависимость. Он подразумевает, что мы - социальные существа, которые двигаются, существуют, представляют, думают и что в своей основе мы биохимические и нейро-психологические создания. Для полноты оценки пристального внимания требуют все семь областей, но биологическая и межличностная модальности, возможно, являются особенно значимыми.

Биологическая модальность оказывает сильное влияние на все другие модальности. Неприятные сенсорные ощущения могут быть признаком многих соматических болезней; крайние эмоциональные реакции (беспокойство, депрессия, ярость) могут целиком иметь в своей основе биологические факторы; ошибочные мысли, мрачные представления, мысли о смерти, страхи могут быть вызваны исключительно химическим дисбалансом; неудачное личностное и межличностное поведение может быть вызвано многими соматическими состояниями, от токсикации (например, наркотиками или алкоголем) до внутричерепных повреждений.

Следовательно, когда возникают любые сомнения по поводу возможного влияния биологических факторов, необходимо их детально исследовать. Человек, у которого нет медицинских или физических проблем и который удовлетворен теплыми, значимыми и надежными отношениями, склонен считать, что жизнь удалась и в личном, и в межличностном плане. Следовательно, биологическая модальность служит основой, а межличностная модальность, по-видимому, является вершиной. Семь модальностей никоим образом не являются статичными или линейными, они существуют в состоянии взаимной зависимости.

Пациент, обратившийся к терапевту, может указать любую из семи модальностей как начальную точку. Это могут быть:

• Эмоции («Я страдаю от беспокойства и депрессии»)
• Поведение («У меня навязчивая привычка»)
• Межличностные отношения («Я ругаюсь со своей женой»)
• Ощущения («У меня сильные головные боли и боль в челюсти»)
• Представления («Я не могу выкинуть из головы картину похорон моей бабушки, и мне часто снятся плохие сны»)
• Когниции («Я знаю, что поставил перед собой нереальные цели и слишком много ожидаю от других, но я не могу понять, как изменить это»)
• Биологическая модальность («Я чувствую себя хорошо с тех пор, как принимаю литий, но мне нужно, чтобы кто-нибудь следил за уровнем содержания его в крови»)

Наиболее часто, однако, люди приходят к терапевту с проблемами по двум или больше модальностям: «У меня различные боли, которые, как говорит мой доктор, вызваны напряжением. Еще я слишком много тревожусь и давно чувствую себя подавленным. Еще я очень злюсь на своего отца». Прежде всего, оввлекая пациента в терапию, обращается внимание на те темы, модальности и области проблем, о которых он или она сообщают.

Если слишком быстро перенести внимание на другие моменты, которые могут показаться более важными, то это, вероятно, только заставит клиента почувствовать, что его не принимают во внимание. Когда взаимопонимание установлено, тогда к более значительным проблемам перейти гораздо легче.